I. Những thay đổi thường gặp của chức năng tuyến giáp liên quan đến thai kỳ?
1. Thay đổi hormon
Một thai kỳ bình thường là kết quả của một số thay đổi quan trọng về sinh lý và hormon dẫn đến thay đổi chức năng tuyến giáp. Những thay đổi này có nghĩa là kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp phải được đọc một cách thận trọng trong thai kỳ. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp thay đổi trong quá trình mang thai là do ảnh hưởng của 2 hormon chính: hCG (một loại hormon được đo trong test thử thai) và estrogen (hormon sinh dục chính của nữ). hCG có thể kích thích nhẹ chức năng tuyến giáp và nồng độ hCG cao trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể làm giảm nhẹ TSH. TSH có thể giảm nhẹ trong 3 tháng đầu thai kỳ và trở về bình thường trong quá trình còn lại. Estrogen làm tăng hormon tuyến giáp gắn protein do đó làm tăng hormon giáp toàn phần khi >99% hormon tuyến giáp trong máu được vận chuyển bởi protein. Tuy nhiên FT3/FT4 thường vẫn bình thường.
2. Thay đổi kích thước
Tuyến giáp có thể tăng kích thước trong quá tình mang thai. Tuy nhiên, bướu giáp liên quan đến thai kỳ thường gặp hơn ở những khu vực thiếu hụt I-ốt trên thế giới, ít gặp ở Mỹ. Tuyến giáp thường chỉ tăng kích thước khoảng 10-15% và khó phát hiện khi khám lâm sàng. Tuy nhiên một vài bướu giáp có thể to đáng kể gợi ý cho bác sỹ làm xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
II. Tuyến giáp là gì?Tuyến giáp là một tuyến nội tiết hình cánh bướm nằm ở vùng cổ trước. Tuyến giáp chịu trách nhiệm sản xuất hormon giáp giải phóng vào máu đưa đến tất cả các mô trong cơ thể. Hormon giáp giúp cơ thể sản xuât năng lượng, giữ ấm và giúp các cơ quan não, tim, cơ, và các cơ quan khác hoạt động bình thường.
Chức năng tuyến giáp của mẹ và bé ảnh hưởng lẫn nhau như thế nào?
Trong 18 -20 tuần đầu của thai kỳ, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào chức năng tuyến giáp của mẹ. Vào giữa thai kỳ, tuyến giáp của trẻ bắt đầu tự sản xuất hormon. Tuy nhiên, sự sản xuất hormon tuyến giáp ở thai nhi vẫn phụ thuộc và lượng I-ốt mẹ cung cấp. Tổ chức WHO khuyến cáo phụ nữ mang thai cần tiêu thụ 250 µg/ngày để duy trì chức năng tuyến giáp bình thường.
III. Cường giáp và thai kỳ
1. Nguyên nhân thường gặp của cường giáp trong quá trinh mang thai?
Nhìn chung, nguyên nhân cường giáp thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là bệnh Basedow, xảy ra ở 0,2% phụ nữ mang thai. Ngoài các nguyên nhân khác gây ra cường giáp khi mang thai, nồng độ rất cao hCG (thường gặp ốm nghén nặng) biếu hiện ốm nghén buổi sáng có thể gây ra cường giáp thoáng qua trong giai đoạn sớm thai kỳ. Chẩn đoán chính xác dựa vào xem lại kỹ tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm.
2. Những nguy cơ của bệnh Basedow/cường giáp đối với người mẹ?
Bệnh Basedow có thể bắt đầu khởi phát vào 3 tháng đầu thai kỳ hoặc nặng hơn trong giai đoạn này ở những phụ nữ mắc bệnh từ trước. Ngoài các triệu chứng kinh điển liên quan đến cường giáp, cường giáp ở mẹ không được điều trị phù hợp có thể gây chuyển dạ sớm và một biến chứng nghiêm trọng đó là tiền sản giật. Hơn nữa, phụ nữ mắc Basedow trong quá trình mang thai có nguy cơ cao tiến triển cường giáp nặng như cơn bão giáp. Bệnh Basedow có thể cải thiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và có thể nặng hơn sau sinh.
3. Những nguy cơ của bệnh Basedow/ cường giáp đối với bé ?
Các nguy cơ đối với em bé từ bệnh Basedow là do một trong ba cơ chế có thể xảy ra:
Bệnh cường giáp ở mẹ không được kiếm soát: Bệnh cường giáp ở mẹ không được kiểm soát có liên quan đến nhịp tim nhanh của thai nhi, thai nhỏ so với tuổi thai, sinh non, thai chết lưu và dị tật bẩm sinh. Đây là một lý do tại sao điều trị cường giáp ở mẹ lại quan trọng.
Nồng độ rất cao globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI): Bệnh Basedow là bệnh tự miễn gây ra bởi sự sản xuất các kháng thể kích thích tuyến giáp được gọi là globulin kích thích tuyến giáp (TSI). Những kháng thể này đi qua nhau thai và có thể tương tác với tuyến giáp thai nhi. Nồng độ TSI cao trong máu mẹ có thể gây cường giáp ở thai nhi hoặc cường giáp sơ sinh, nhưng không phổ biến ( chỉ 1-5% phụ nữ mắc bệnh Basedow khi mang thai). May mắn rằng, tình trạng này chỉ xảy ra khi nồng độ TSI của mẹ rất cao (gấp nhiều lần so với bình thường). Đo nồng độ TSI trong máu mẹ mắc bệnh Basedow được khuyến cáo trong giai đoạn sớm của thai kỳ và, nếu tăng ở lần đầu, thì lặp lại lần hai vào khoảng tuần 18-22 của thai kỳ. Khi mẹ bị bệnh Basedow thì cần được điều trị với thuốc kháng giáp trong suốt thai kỳ, cường giáp thai nhi thường hiếm vì thuốc kháng giáp có thể đi qua nhau thai và ngăn tuyến giáp thai nhi hoạt động quá mức. Trường hợp khi người mẹ đã được điều trị Basedow (bằng i-ốt phóng xạ hay phẫu thuật) và hiện tại không cần dùng thuốc kháng giáp nữa thì mối quan tâm cho thai nhi cần tăng cường hơn. Việc bạn đã từng được điều trị bệnh Basedow cần nói với bác sĩ bởi vì có vai trò rất quan trọng trong việc theo dõi để đảm bảo sức khoẻ cho cả mẹ và bé.
Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): Methimazole (Tapazole) hoặc propylthiouracil (PTU) là các thuốc KGTH có sẵn ở Hoa Kỳ để điều trị cường giáp. Cả hai loại thuốc này đều đi qua nhau thai và có thể làm suy giảm chức năng tuyến giáp của em bé và gây ra bệnh bướu cổ ở thai nhi. Sử dụng một trong hai loại thuốc trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến dị tật bẩm sinh, mặc dù các dị tật liên quan đến PTU ít thường xuyên hơn và ít nghiêm trọng hơn. Liệu pháp dứt điểm (phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng iốt phóng xạ) có thể được cân nhắc trước khi mang thai để tránh phải sử dụng PTU hoặc methimazole trong thai kỳ. Khi KGTH được yêu cầu, PTU được ưu tiên cho đến tuần 16 của thai kỳ. Khuyến cáo rằng liều KGTH thấp nhất có thể được sử dụng để kiểm soát cường giáp ở mẹ nhằm giảm thiểu sự phát triển của suy giáp ở trẻ. Nhìn chung, lợi ích đối với em bé khi điều trị cho người mẹ bị cường giáp trong thai kỳ lớn hơn nguy cơ nếu liệu pháp được theo dõi cẩn thận.
4. Những lựa chọn điều trị cho phụ nữ bị bệnh Basedow/cường giáp ?
Cường giáp nhẹ (nồng độ hormone tuyến giáp tăng nhẹ, các triệu chứng rất ít) thường được theo dõi chặt chẽ mà không cần điều trị miễn là cả mẹ và con đều khỏe mạnh. Khi cường giáp nặng cần phải điều trị, thuốc kháng giáp là lựa chọn, trong đó PTU được ưu tiên sử dụng trong ba tháng đầu. Mục tiêu là ở liều thấp nhất của thuốc kháng giáp giữ cho T4 tự do của người mẹ ở mức cao bình thường đến tăng nhẹ . Không nên bổ sung Levothyroxine vào KGTH. Nhắm mục tiêu đến phạm vi nồng độ hormone tự do này sẽ giảm thiểu nguy cơ phát triển bệnh suy giáp hoặc bướu cổ ở em bé. Tránh để thai phụ bị suy giáp do điều trị . Liệu pháp nên được theo dõi chặt chẽ trong thai kỳ. Điều này thường được thực hiện bằng cách theo dõi các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH và nồng độ hormone tuyến giáp) hàng tháng.
Ở những bệnh nhân không thể được điều trị đầy đủ bằng thuốc kháng giáp (tức là những người bị dị ứng với thuốc), phẫu thuật là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp là an toàn nhất trong quý thứ 2 (tháng thứ 4-6 của thai kì) .
I-ốt phóng xạ chống chỉ định để điều trị cường giáp trong khi mang thai vì nó dễ dàng đi qua nhau thai và được tuyến giáp của em bé tiếp nhận. Điều này có thể gây phá hủy tuyến và dẫn đến suy giáp vĩnh viễn.
Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai để giúp điều trị chứng hồi hộp và run do cường giáp. Chúng nên được sử dụng một cách phù hợp tối thiểu do các báo cáo về sự phát triển của thai nhi bị suy giảm liên quan đến việc sử dụng lâu dài các loại thuốc này. Thông thường, những loại thuốc này chỉ được chỉ định cho đến khi tình trạng cường giáp được kiểm soát bằng thuốc kháng giáp.
5. Tiến triển của bệnh Basedow sau sinh
Bệnh Basedow thường nặng hơn trong thời kỳ hậu sản hoặc mới bắt đầu xuất hiện bệnh trong khoảng thời gian sau sinh. Khi cường giáp mới xuất hiện trong những tháng đầu tiên sau khi sinh, nguyên nhân có thể là bệnh Basedow hoặc viêm tuyến giáp sau sinh và cần xét nghiệm với sự theo dõi cẩn thận để phân biệt giữa hai bệnh này. Có thể cần dùng liều cao hơn thuốc kháng giáp trong thời gian này. Như thường lệ, cần theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
Người mẹ bị basedow đang điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp có thể cho con bú. Mặc dù một lượng rất nhỏ cả PTU và methimazole được chuyển vào sữa mẹ, nhưng tổng liều hàng ngày dưới 20mg Methimazole hoặc 450mg PTU được coi là an toàn và không cần theo dõi tình trạng tuyến giáp của trẻ bú mẹ.
6. Cường giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Khoảng 1-5% phụ nữ mang thai bị cường giáp do Basedow có thai nhi hoặc trẻ sơ sinh bị cường giáp. Tuy hiếm gặp nhưng có thể nặng (đe dọa tính mạng) và ảnh hưởng xấu đến phát triển thần kinh.
Nhịp tim thai cao (>160 lần/ phút), bướu giáp thai kỳ, tăng tuổi xương, chậm phát triển, và dính khớp sọ là biểu hiện cường giáp ở thai nhi. Suy tim và ứ dịch có thể xảy ra ở bệnh nặng.
Xét nghiệm kháng thể ở mẹ:
Định lượng TRAb ở mẹ trong 3 tháng cuối thai kỳ (24 đến 28 tuần) giúp tiên lượng thai nhi có nguy cơ cao tiến triển cường giáp ở trẻ sơ sinh và thai nhi.
Phụ nữ mang thai với tiền sử Basedow trước đây đã được điều trị với I-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật, xét nghiệm TRAb trong 3 tháng đầu và nếu tăng xét nghiệm tiếp tại thời điểm 18 - 22 tuần, và nhắc lại lúc 30 - 34 tuần của thai kỳ. Những phụ nữ với tuyến giáp nguyên vẹn cải thiện sau điều trị Thionamides, không cần định lượng TRAb.
Với những phụ nữ mang thai hiện tại có cường giáp, định lượng TRAb tại thời điểm chẩn đoán, nếu cao, định lượng lại lúc 18-22 tuần, và nếu vẫn cao, định lượng tiếp vào 30 - 34 tuần của thai kỳ.
Thai nhi có khả năng bị cường giáp do Basedow hơn khi giá trị TRAb của mẹ gấp từ 3-5 lần giới hạn trên của bình thường.
Theo dõi thai nhi: Tất cả các thai nhi của mẹ bị Basedow nên theo dõi dấu hiệu nhiễm độc giáp bào thai bằng cách kiểm tra:
Tim thai
Tốc độ phát triển thai
Siêu âm: Nên siêu âm kiểm tra tuyến giáp thai nhi ở mẹ bị Basedow và/ hoặc phụ nữ có TRAb cao gấp trên 2-3 lần giới hạn trên của bình thường. Trong một báo cáo, một nửa bướu giáp liên quan đến cường giáp ở thai nhi có tăng sinh mạch ở trung tâm, còn bướu giáp do suy giáp ở thai nhi thì không có.
Xét nghiệm máu thai nhi: Do nguy cơ tiềm tàng gây sẩy thai nên không khuyến cáo xét nghiệm máu tĩnh mạch rốn thường quy ở phụ nữ mang thai bị Basedow. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở thai nhi có thể thực hiện bằng cách xét nghiệm máu tĩnh mạch rốn sau 20 tuần của thai kỳ. Tuy nhiên, việc lấy máu tĩnh mạch rốn có nguy cơ 1-2% gây sẩy thai. Xét nghiêm máu tĩnh mạch rốn nên cân nhắc chỉ khi bướu giáp to biểu hiện trên siêu âm và lâm sàng không rõ ràng thai nhi bị cường giáp hay suy giáp do mẹ bị Basedow đang điều trị Thionamide. Xét nghiệm máu thai nhi có thể cung cấp thông tin hữu ích khi chưa rõ về chức năng tuyến giáp của thai.
Thionamides có thể được kê cho mẹ nếu thai bị cường giáp dù chức năng tuyến giáp của mẹ bình thường. Nếu mẹ tiến triển suy giáp do điều trị nên bổ sung Levothyroxine.
7. Các vấn đề sau sinh
Cho con bú: Vì nguy cơ tiềm tàng của PTU liên quan đến nhiễm độc gan, người ta thích sử dụng methimazole hơn là PTU đối với phụ nữ cho con bú. Methimazole nên được dùng sau khi cho bú và chia liều trong ngày. Nếu liều methimazole của mẹ >20mg/ngày, trẻ nên được xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau 1 và 3 tháng.
PTU gắn và protein huyết tương nhiều hơn ở dạng tự do so với methimazol nên qua sữa mẹ ít hơn. Tuy nhiên, nồng độ hormon tuyến giáp hoặc chức năng tuyến giáp ở trẻ có mẹ sử dụng liều trung bình của 2 loại thuốc trên khác biệt ít.
Chưa có báo cáo v ề giảm bạch cầu hạt hay bệnh gan ở trẻ bú mẹ có sử dụng PTU hay methi mazole.
Tái phát: Cường giáp sau sinh có thể do bệnh basedow tái phát hoặc viêm tuyến giáp sau sinh. Có thể phân biệt những rối loạn này dựa trên biểu hiện lâm sàng, số tháng sau sinh (viêm tuyến giáp thường khởi phát sớm hơn), TRAb, và tỷ lệ T3/T4.
Phụ nữ với bệnh Basedow được điều trị trong quá trinh mang thai cần được theo dõi cẩn thận giai đoạn sau sinh như những người có nguy cơ trải qua đợt cấp. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) 6 tháng sau sinh, và mỗi 6 tuần nếu cần chỉnh liều Thionamide, hoặc mỗi 4 tháng nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.
Ngoài ra, những phụ nữ bị Basedow đã điều trị khỏi có nguy cơ tái phát trong giai đoạn này.
Thực hiện: Nhóm dịch tài liệu Bệnh viện Nội tiết Nghệ An TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Hyperthyroidism during pregnancy: Treatment – UpToDate
3. Hyperthyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and causes - UpToDate
Nguồn ảnh:
